CHIRURGIE REFRACTIVE

CHIRURGIE REFRACTIVE

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Ophtalmologie.fr
 

Forum de chirurgie réfractive
 

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La chirurgie réfractive a pour but de supprimer les lunettes et les lentilles et d'améliorer la qualité de la vision

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Le point sur la chirurgie réfractive en 2016

 

La chirurgie réfractive comprend toutes les opérations des yeux au laser ou par implants qui ont pour but de supprimer la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact.

Peuvent actuellement se faire opérer, en l’absence de contre-indication, tous les myopes (par laser ou implants), l' hypermétrope (par laser ou implants), l' astigmate , et tous les presbytes (par laser ou implants).

Il existe deux façons d’arriver à ce but :

soit par laser. LASIK après une découpe d’un fin volet cornéen au mieux par laser femtoseconde sous lequel le laser excimer correcteur est appliqué, ou sans volet avec application du laser excimer en surface de la cornée (PKR).

Une nouvelle technique de chirurgie de myopie le Smile consiste à retirer un lenticule à l'intérieur de la cornée sans découpe d'un volet. L'opération de la myopie par Relex Smile

soit par un implant glissé à l’intérieur de l’oeil si le laser est contre-indiqué, par exemple en cas de défaut visuel important ou d’une cornée trop fine.

 

Depuis quand est pratiquée la chirurgie réfractive de la myopie ?
 

L'opération de la myopie par laser excimer est devenue une opération de routine depuis une trentaine d’années. Le lasik, qui est l'opération de choix à l’heure actuelle, date d’une vingtaine d’années. Corriger la myopie n'est donc pas une idée nouvelle ni une chirurgie audacieuse. Le recul que nous avons maintenant est important. Des millions de personnes ont été opérées de chirurgie réfractive dans le monde avec un suivi suffisamment long et rigoureux. Des milliers de publications ont apporté les mêmes constatations. Le taux de satisfaction des patients opérés est très élevé. L’acuité visuelle sans correction se trouve nettement améliorée et les patients disent avoir une vie considérablement modifiée. Des millions de personnes ont bénéficié d'une intervention dans le monde. La Food and Drug Administration a conclu à l’efficacité et à l’innocuité du LASIK pour la correction de la myopie, de l’astigmatisme et de l’hypermétropie. En France 20000 personnes sont opérées tous les ans.

 

Quelles peuvent être les contre-indications de la chirurgie réfractive ?
 

- Il faut avoir plus de 18 ans et une myopie stable c'est-à-dire sans changement significatif depuis deux ans. Il n’y a pas de limite d’âge supérieure. L'âge avancé n'est pas une limitation.

-Il ne doit pas exister une contre-indication l'opération laser excimer: maladies auto-immunes, grossesse du fait des modifications hormonales pouvant jouer sur la précision du résultat, pathologies de la cornée ou de la rétine. Le projet de grossesses futures n'est absolument pas une contre-indication.

- Des examens approfondis de l'oeil et en particulier de la cornée seront effectués :

La mesure de l'épaisseur de la cornée (pachymétrie) est essentielle pour déterminer l’importance de la myopie que l’on peut corriger (jusqu’à 12 dioptries avec les lasers les plus récents). Il est en effet facile de comprendre que plus une cornée est mince, moins on pourra la creuser donc corriger de myopie. Il est possible si cette épaisseur est insuffisante, que le lasik soit impossible à effectuer. Dans ce cas, l'opération de chirurgie réfractive pourra avoir lieu par laser de surface (PKR) ou par implant.

La topographie cornéenne Orbscan et/ou Pentacam permet d’éliminer la présence d’un kératocône, contre-indication à un laser sur la cornée.

L'aberrométrie permet de mettre en évidence les aberrations optiques.

 

Quelles sont les motivations des patients ?

 

Le sujet peut connaître des problèmes d'intolérance aux lentilles de contact et envisage difficilement de repasser aux lunettes.

Nombreux sont les myopes qui veulent avoir une vision suffisante pour pratiquer certains sports ou certains métiers pour lesquels une bonne vision sans correction est exigée. On peut aussi envisager la chirurgie réfractive comme une convenance personnelle, de confort, pour mettre fin à la dépendance vis à vis des lunettes et des lentilles de contact.

 

Qu'est ce que le lasik ?

 

Le lasik est une opération de chirurgie réfractive consistant à soulever à l’aide d’un microkératome ou mieux d'un laser femtoseconde une très fine lamelle de la cornée appelée volet et à enlever en-dessous une couche dont l’épaisseur est fonction de la myopie à corriger au moyen d'un laser Excimer émettant des rayonnements ultra-violets. La nouvelle courbure de la cornée permet à l’image de se reporter sur la rétine et non plus en avant de celle-ci. Un programme opératoire précis est calculé pour chaque patient par l'ordinateur couplé au laser: c'est une chirurgie oculaire contrôlée par ordinateur. Dans cette technique, le laser agit dans l’épaisseur de la cornée et non à sa surface. La lamelle est ensuite réappliquée

 

Qu'est-ce que le lasik avec laser femtoseconde appelé aussi intra-laser, Intralase, intra-lasik, lasik "tout laser"?
 

Une méthode de chirurgie réfractive par lasik datant de 2004 en France n'utilisant que le laser n'est pratiquée que dans quelques centres ayant la surface financière pour investir. Elle utilise le laser femtoseconde. Dans la technique traditionnelle de lasik, le laser excimer va remodeler la cornée dans sa profondeur pour corriger le défaut visuel. Mais, avant l'action de ce laser, on utilise un microkératome, petit rabot avec une lame métallique, pour découper un volet superficiel de cornée qui est récliné pour avoir accès à la profondeur de la cornée qui va être traitée. La découpe de ce volet est le temps le plus délicat de l'opération par lasik. Même dans des mains expertes, l'épaisseur et le diamètre de ce volet ne peuvent être constants d'une opération à l'autre et des complications de découpe du volet sont susceptibles de survenir pouvant entraîner un certain degré de perte de vision permanente. Le lasik avec laser femtoseconde remplace le microkératome par un laser. il crée des milliers de bulles juxtaposées permettant la création d'un volet cornéen d'épaisseur très précise.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Qu'apporte le lasik avec laser femtoseconde en chirurgie réfractive ?

 

Le laser femtoseconde Intralase iFS Article M. Timsit
Les différents lasers femtoseconde Article M.Timsit
Le laser femtoseconde Intralase
 

Le lasik avec laser femtoseconde est une avancée technologique majeure devenue incontournable:

- il apporte une sécurité accrue pour ceux qui envisagent une opération de chirurgie réfractive par lasik mais sont rebutés par l'utilisation du rabot. Certaines complications éventuelles du lasik sont soit éliminées (complications de découpe) soit diminuées (déplacement du volet, symptômes de sécheresse oculaire...).

- la précision est accrue : l'épaisseur du volet et sa dimension sont beaucoup plus précises.

-La possibilité de créer un volet fin et de qualité permet de traiter les sujets qui ont une cornée trop fine pour pouvoir bénéficier du Lasik traditionnel.

- La qualité de résultat est accrue : la qualité de la vision est meilleure grâce à une moindre induction d'astigmatisme et d'aberrations optiques. La possibilité d'effectuer de plus grandes zones optiques de traitement permet de diminuer les effets secondaires du lasik.

- Des cas plus difficiles peuvent être traités. La découpe du volet par lasik femtoseconde est indispensable pour les hypermétropes-presbytes, les forts myopes et les forts astigmates.

 

Doit-on préférer le LASIK ou une technique de laser de surface (PKR ) ?

 

- Les résultats visuels sont similaires pour les faibles myopies inférieures à 3 dioptries.

- Le lasik est une opération supérieure au laser de surface pour corriger les degrés plus importants de myopie (jusqu’à 12-13 dioptries avec un laser lmoderne à condition que l’épaisseur cornéenne soit suffisante). C’est la meilleure opération pour corriger l’hypermétropie (jusqu’à 6 dioptries) la presbytie et l’astigmatisme (jusqu’à 5 dioptries).

- Les suites post-opératoires du lasik sont simples et indolores contrairement à la PKR où les suites sont difficiles pendant 48 heures.

- Le résultat visuel de la chirurgie réfractive par lasik est très rapide, dès le lendemain, à tel point que certains la qualifient d’opération “miracle”. Dans la PKR, il faut attendre au moins quelques jours, parfois quelques mois.

- La stabilité étant beaucoup plus précoce après lasik, le deuxième oeil peut être opéré dans la même déance. L’inconfort visuel dû à la différence de vision entre les deux yeux est donc réduit. Dans la PKR l’intervalle entre les 2 yeux est de 1 à 3 mois.

- Il n’y a pas de voile cornéen (haze) pouvant gêner la vision pendant plusieurs mois comme on en rencontre parfois avec le laser de surface

- Une reprise peut être effectuée plus simplement et plus rapidement en cas de sous-correction ou de sur-correction pour affiner le résultat. C’est là une différence fondamentale pour le résultat entre le lasik et le laser de surface.

- Le lasik est donc la technique à privilégier pour des raisons de confort, d’efficacité, d’ajustabilité, de rapidité de la récupération de la vision et de précision du résultat. La qualité de l’exécution de l’opération permet à un chirurgien entraîné d’obtenir des résultats optimaux avec une sécurité tout à fait acceptable.

-L’avantage du laser Excimer de surface (PKR) est l’absence de découpe du volet cornéen. Cette technique de laser a été la première employée et a été très utilisée depuis 1993. Elle consiste à remodeler la cornée en appliquant directement le laser sur la surface de l’œil après pelage chirurgical de sa couche superficielle.

C’est une opération de chirurgie réfractive particulièrement recommandée quand la cornée est ultra-fine inaccessible à une opération par LASIK ou quand la cornée est irrégulière, faisant souçonner un kératocône, contre-indiqunt le LASIK.

 

Comment se déroule l'opération par lasik ?

 

- Le lasik est une chirurgie réfractive de myopie laser simple, ne nécessitant pas d'hospitalisation ni d'anesthésie générale. Le patient arrive à la clinique quelques instants avant l'opération. Si l’opération est courte pour le patient, les préparatifs, en revanche, demandent beaucoup plus de temps du fait de leur extrême minutie et des nombreux tests de sécurité à effectuer sur les appareils.

Après instillation de collyre anesthésique, l’ opération se déroule sous microscope opératoire, le patient ne ressent aucune douleur et ne voit pas les instruments. Ses paupières sont maintenues ouvertes avec un petit écarteur afin qu'il ne puisse pas cligner. La durée du laser dure quelques dizaines de secondes pendant lesquelles il fixe une lumière rouge.

- Le lasik n'est pas douloureux. L’anesthésie est locale, réalisée au moyen de 3 gouttes de collyre, tout juste avant l’opération qui procureront une totale insensibilité.

- Le patient est souvent surpris de l’étonnante facilité avec laquelle s’est passée l’opération. Il peut regagner son domicile, de préférence accompagné à cause de la prémédication. Le temps de séjour à la clinique est en général d’une heure.

Les suites opératoires sont simples, souvent absentes ou se limitant tout au plus à un trouble de la vue, un larmoiement et une sensation de corps étranger dans l’oeil pendant quelques heures. Le lendemain il n’y a quasiment plus aucun symptôme et l’activité habituelle peut être reprise.

Des précautions doivent être prises pour éviter tout risque d’infection : arrêter le port de la lentille sur l'oeil à opérer quelques jours avant; le lavage des cheveux doit être prudent, la piscine est contre-indiquée pendant 2 à 3 semaines.

 

Quel sera le résultat visuel après une opération de myopie par lasik ?

 

Dès le lendemain de la chirurgie laser des yeux, la vision est très nettement améliorée. Il peut persister un léger flou en vision de loin. La vision demande quelques jours avant de se stabiliser. Des difficultés à la lecture, des troubles de la vision nocturne (halos autour des lumières) sont possibles au cours des premiers jours post-opératoires. La lecture est parfois difficile par l’oeil opéré surtout chez les sujets proches de la quarantaine. Puis rapidement, en quelques jours, la vision s’améliore pour devenir bonne de loin comme de près, d’autant plus rapidement que la myopie de départ était faible et le sujet plus jeune. La vision est stabilisée complètement au bout d'un mois.

La précision du résultat définitif d'une chirurgie réfractive est d'autant meilleure que l’anomalie à corriger est faible. Les meilleurs résultats de l'opération sont obtenus dans les myopies faibles et moyennes. Pour les grands myopes, l’opération présente un avantage visuel par rapport aux lunettes : il existe en effet une importante amélioration du champ visuel restituant une image des objets plus proche de la réalité

L'opération de la myopie est définitive, la stabilité s'installe entre 3 mois , pendant ce délai il y a une période de faibles fluctuations, non constantes, dépendantes de l'importance de la myopie, du type de laser, des paramètres, de l'âge et enfin des caractéristiques cicatricielles propres du tissu cornéen. Le résultat à long terme est stable. Il n'y a pas de changement de la vision même après une dizaine d'années.

Et si le résultat est insuffisant ?

Le résultat final de la chirurgie réfractive ne sera évalué qu'après un mois, une éventuelle opération complémentaire sera planifiée à ce moment-là après stabilisation de la vision. La ré-opération pour affiner la vision est alors aisée en soulevant le volet cornéen, sans avoir à effectuer une nouvelle découpe, et en appliquant de nouveau quelques secondes de laser.

 

Comment opérer un sujet astigmate ?

 

http://www.ophtalmologie.fr/operation-astigmatisme.html

 

L’astigmatisme jusqu’à 5-6 dioptries peut être corrigé par un lasik de façon satisfaisante avec les lasers de dernière génération. Si l’astigmatisme est important, on ne peut garantir la correction complète en une seule opération. Le lasik femtoseconde est la technique de choix du fait de la nécessité de découper un volet large, de la facilité de reprise en cas de correction insuffisante, de la possibilité de corriger un astigmatisme important ou complexe. L'utilisation d'un système sophistiqué de poursuite du regard dans 6 dimensions est indispensable pour compenser les mouvements du regard (eye-tracker multi-directionnel). Il est guidé par la reconnaissance préalable de l'iris (reconnaissance irienne). L' eye-tracker rotationnel

 

Comment opérer un hypermétrope ?

 

http://www.ophtalmologie.fr/operation-hypermetropie.html

 

Le lasik est la technique de choix du fait de la nécessité d'obtenir une découpe du volet cornéen large et bien centrée. Elle permet d'effectuer ensuite un traitement de l'hypermétropie large et bien centré, condition capitale pour un bon résultat durable.

 

Comment opérer un sujet atteint de myopie et de presbytie par lasik ?

 

http://www.ophtalmologie.fr/corriger-presbytie-myopie.html

 

On peut obtenir un résultat personnalisé d'une chirurgie réfractive en fonction de l'attente de chacun. Dans tous les cas, l'opéré voit beaucoup mieux sans lunettes dans la vie quotidienne .

Si la myopie est parfaitement corrigée sur les 2 yeux la presbytie c’est-à-dire le port de lunettes pour la lecture se fait sentir habituellement vers 45 ans comme chez la plupart des individus non myopes. Pour éviter cet inconvénient il existe deux façons :

-La monovision consite à corriger un oeil totalement et de laisser une certaine myopie sur le second

-Le presby-lasik myopique est un progrès. C' est une technique plus récente, pratiquée par quelques chirurgiens seulement, permettant de retarder ou d'éviter la presbytie sans monovision c’est-à-dire sans différence notable de vision entre les yeux, tout en conservant une bonne vision de loin sur chaque oeil.

 

Comment opérer la presbytie ?

 

 

 

http://www.ophtalmologie.fr/operation-presbytie.html

 

L'opération de la presbytie peut faire appel essentiellement à deux procédés. Le but de l'opération de la presbytie est de modifier les propriétés optiques de l'œil de façon à permettre une vision non corrigée à toutes distances. Avec une opération de presbytie adaptée à chaque cas l'immense majorité des opérés ne porte plus de lunettes ou parfois seulement de façon occasionnelle.

Le presby-lasik crée une multifocalité cornéenne (plusieurs zones de vision sur la cornée pour la vision de loin de près et intermédiaire), souvent associée à un élement de monovision (un des deux yeux privilégié de près). Il est depuis une quinzaine d'années possible d'opérer les hypermétropes et les myopes. Les progrès récents permettant de corriger les myopes et les emmétropes c'est-à-dire les sujets voyant bien de loin. La découpe du volet de lasik au laser femtoseconde est la plus fiable car plus précise et plus sûre. Il existe plusieurs types d'opération de presbytie par presby-lasik selon les constructeurs : Baush et Lomb, Wavelight, Zeiss Meditec, Nidek, VisX, Schwind. L'un des traitements les plus récents et performants est le SupraCor. L’opération de la presbytie au laser nécessite une grande expérience de la part du chirurgien pour donner un résultat satisfaisant et durable.

L'implant progressif est une lentille intra oculaire multifocale qui remplace le cristallin, qu'il soit clair ou qu'il existe une cataracte. Les implants actuels bénéficient des grandes innovations de l'optique qui ont réduits leurs inconvénients. Elles permettent de pallier le défaut des implants progressifs classiques parfois insuffisants en vision intermédiaire, à mi-distance et de diminuer les halos. Il s'agit d'une opération délicate nécessitant la perfection dans sa programmation et sa réalisation.

 

L'opération de la presbytie
Correction de la presbytie par presby-lasik
L'implant progressif pour la presbytie
L'opération de la presbytie par inlay intra-cornéen
L'intraCOR pour la correction de la presbytie

 

Comment obtenir un bon résultat en chirurgie réfractive ?

 

http://www.ophtalmologie.fr/operation-myopie/operation-myopie-conditions-pour-une-operation-reussie-t5511.html

 

Les résultats du lasik sont excellents dans l'ensemble mais sont fonction du matériel utilisé et de l'expérience du chirurgien :

- Pour la découpe du volet cornéen le laser femtoseconde est très coûteux et ce coût ne peut être supporté que par de grands centres très spécialisés.

- Pour le traitement de la myopie, tous les lasers excimer ne donnent pas la même qualité de résultat. Il existe plusieurs types de laser et de programmes. Chaque sujet ne pouvant édidemment pas bénéficier du même type de laser dans tous les cas, le chirurgien doit pouvoir accéder à tous les types de laser existants et savoir les maîtriser. Peu de centres sont équipés d'un large éventail de lasers excimer. Le traitement personnalisé de la myopie

Quel que soit le laser utilisé il importe de bien respecter les consignes d’entretien. Un centre spécialisé, servi par un personnel spécialisé, consacré uniquement à ces interventions est un gage de sécurité et de fiabilité.

La simplicité de l’intervention pour le patient et rapidité de la récupération visuelle ne signifient pas simplicité chirurgicale. La maîtrise technique du chirurgien est un gage de qualité de résultat et de sécurité essentiel.

L' expérience du chirurgien ophtalmologiste en chirurgie réfractive est aussi très importante: il y a un incontestable apprentissage chirurgical qui permet d'obtenir de meilleurs résultats au fur et à mesure qu’il est plus expérimenté. Son protocole opératoire de remodelage cornéen, est déterminé par un programme informatique qui lui est strictement personnel car établi en fonction de ses résultats antérieurs.

Le chirurgien doit être apte à pratiquer toutes les opérations de chirurgie réfractive existantes pour offrir à son patient une panoplie de possibilités afin d’aboutir au meilleur résultat en fonction de chaque cas, en particulier en fonction du degré de la myopie.

 

Quels sont les risques de la chirurgie réfractive par laser ?

 

http://www.ophtalmologie.fr/operation-myopie/chirurgie-refractive-quels-sont-les-risques-t3546.html

 

Les effets secondaires de la chirurgie des yeux par laser sont :

la sécheresse de l'oeil. Les sujets optant pour l'opération ont souvent une intolérance aux lentilles de contact du fait d’une sécheresse de l’oeil; après l’intervention, il est fréquent d’observer la persistance d’une gêne occasionnelle (picotement, sensibilité déclenchés par le vent, la poussière, le froid)

Des troubles visuels à typoe d'éblouissement, d'une perception de halos autour des lumières la nuit est rare avec la dernière génération de lasers permettant de larges zones optiques et s’atténuent en quelques mois.

 

Les complications de l'opération des yeux par laser sont très rares :

Le risque infectieux, très sérieux, reste exceptionnel. II sera prévenu par un traitement antibiotique local .

Le lasik nécessite un appareillage très sophistiqué et d’excellente qualité. Le microkératome qui réalise la découpe cornéenne peut entraîner des problèmes liés à cette découpe irrégulière et des altérations de forme et de tranparence de la cornée avec des conséquences sur la qualité de la vision (astigmatisme parfois responsable d'une réduction de la vision, de traitement difficile.
Le décentrement du traitement entraîne des effets secondaires gênants pouvant nécessiter une reprise chirurgicale : on peut citer une vision dédoublée, une déformation des images. Ce risque est considérablement réduit par les meilleurs lasers possédant un « eye tracker » qui permet, grâce à une caméra infra-rouge, la poursuite automatique du regard par le faisceau laser même en cas de mouvements involontaires de l’oeil. Si le patient bouge, le laser s’arrête automatiquement et ce système garde en mémoire la position exacte du traitement. Le chirurgien recentre l’œil et continue l’intervention là où elle était interrompue.

Il ne faut pas se frotter l’oeil ni pratiquer de sports violents dans les suites opératoires pour ne pas mobiliser le volet. Une ré-opération peut, exceptionnellement, être nécessaire en cas de déplacement du volet pour le remettre en place. Cet incident n’est pas grave s'il est traité rapidement, et peut survenir dès les premières heures.

Un infiltrat de cellules sous le volet peut nécessiter une ré-opération pour lavage.

 

Quelle opération peut-on pratiquer pour une myopie forte ?

 

- Une opération de chirurgie réfractive d'une myopie forte par lasik avec laser femtoseconde avec découpe d'un volet ultra-fin et économie tissulaire peut être pratiquée si la cornée n'est pas trop fine et la myopie trop forte.

 

- La mise en place d'un implant intra-oculaire permet une chirurgie de la myopie forte ou d'une hypermétropieforte. 95% des myopes, jusqu'à 10-12 dioptries peuvent bénéficier du LASIK ou de la PKR. Au delà de cette limite, ces techniques ne sont plus compatibles avec une bonne qualité visuelle. Il existe pourtant un réel handicap surtout si les lentilles de contact ne peuvent être portées. Avec un implant intra-oculaire, le résultat visuel sera, lui, d' excellente qualité. Il s’agit d’une chirurgie plus lourde, parfois sous anesthésie générale avec hospitalisation.

On effectue une petite incision de l’oeil pour introduire l’implant. L’opération est indolore. La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. La précision de la correction est en général excellente. L'astigmatisme peut être corrigé avec les implants toriques.

 

Plusieurs types d'implants peuvent être utilisés. Chaque implant a ses avantages et ses inconvénients :

 

Si l’implant est clippé à l’iris (implant Artisan ou Artiflex), il faudra surveiller la cornée pendant des années

 

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L'implant souple Artiflex pour la myopie forte

 

Si l'implant est devant le cristallin (ICL) il existe un risque de cataracte quelques années après l’opération ; l’implant peut alors être retiré et la cataracte opérée en conservant le bénéfice de l’opération initiale.

 

Si l’implant est mis à la place du cristallin l'opération de chirurgie réfractive s'apparente à une opération de la cataracte. Une surveillance rétinienne s’impose, la chirurgie peut être précédée d'un traitement rétinien au laser à argon, et suivie après quelques mois ou années d'une séance de laser YAG pour ouvrir la capsule postérieure du cristallin qui peut s'opacifier avec le temps.

Docteur Marc Timsit

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