MENUMENU

CHIRURGIE DE LA MYOPIE PAR IMPLANTS


      

La chirurgie de la myopie par implants est envisageable quand une myopie forte ne peut bénéficier du Lasik avec laser femtoseconde.  La forte myopie est un réel handicap surtout si les lentilles de contact ne peuvent être portées. L’implant est une lentille souple glissée à l’intérieur de l’oeil par une petite incision.  Il focalise les rayons lumineux sur la rétine et procure ainsi une vision nette. 

Quels sont les avantages de la chirurgie de la myopie par implants ?

Les avantages des implants sont : la précision, la qualité visuelle, la réversibilité (en cas d’implant phake), la bonne tolérance. 
Avec un implant intra-oculaire, le résultat visuel sera de bonne qualité. La précision de la correction est remarquable. 

Dans quels cas peut-on envisager une chirurgie de la myopie par implants ?

L’implant est envisageable dans les cas non opérables par laser.
C’est-à-dire d’abord pour une myopie trop forte non corrigible par un Lasik femtoseconde supérieure à 13 dioptries
Et aussi si la cornée est trop fine pour être creusée par le laser.

Quels sont les inconvénients de la chirurgie de la myopie par implants ?

– Il s’agit d’une opération plus risquée que la chirurgie par laser,  endoculaire.  Elle nécessite une surveillance régulière de l’état de l’oeil. En cas d’intolérance, l’implant doit être retiré avec retour à la myopie initiale.

– C’est un acte chirurgical invasif avec tous les risques théoriques des opérations intra-oculaires: infection, inflammation…  
– Les implants peuvent entraîner des halos  gênants autour des lumières surtout la nuit et surtout si la pupille est large.
– les deux yeux ne peuvent pas être opérés le même jour .
– Ces implants sont coûteux et non remboursés.  
– Une surveillance annuelle est nécessaire. 

Quels sont les examens à pratiquer avant une chirurgie de la myopie par implants ?

Les implants nécessitent des examens pré-opératoires précis pour s’assurer de l’absence de contre-indication et évaluer leur positionnement futur. Ils nécessitent :
Une réfraction précise. Un comptage cellulaire endothélial, une OCT et un Orbscan pour calculer la profondeur de la chambre antérieure et la mesure du diamètre cornéen, voire une UBM à ultrasons haute fréquence dans le même but.
Les implants peuvent alors être commandés sur mesure au fabricant.

Quel type d’anesthésie envisager ?

L’intervention peut être pratiquée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale en chirurgie ambulatoire, sans hospitalisation. 
En cas d’anesthésie générale une consultation par l’anesthésiste est souhaitable deux jours au moins avant l’intervention.
Les deux yeux sont opérés avec un intervalle de une à deux semaines.

Quelle est la durée de l’hospitalisation ? 

Habituellement le patient entre le jour même de l’intervention. Il sortira le même jour après quelques heures. Le mode de chirurgie est ambulatoire à hospitalisation très courte. 


Comment se déroule la chirurgie de la myopie par implants ?

L’intervention s’effectue par une petite incision de l’oeil pour introduire l’implant (3 mm pour l’implant ICL, 2 mm pour la chirurgie du cristallin clair). Elle est indolore.
L’opération se passe sous microscope opératoire qui permet une grande précision dans les gestes. La petite ouverture de l’oeil ne nécessite en général qu’un seul point de suture ou pas de point. La récupération visuelle est rapide en quelques jours. 

Quelles précautions doit prendre l’opéré ?

Le pansement oculaire est retiré définitivement quelques heures après l’intervention. L’activité normale peut être reprise le lendemain. Il est possible de se promener, de se baisser, de lire, de regarder la télévision. La reprise de l’activité habituelle ou professionnelle est possible dès le lendemain. Les voyages sont permis.
Le choc sur l’oeil est le risque le plus important. Le patient doit donc éviter de frotter ou de heurter son oeil. Et d’éviter les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels. Il portera une coque oculaire la nuit pendant une semaine, maintenue par un sparadrap pour éviter les chocs nocturnes.

Quelles sont les suites opératoires ?

Certaines manifestations sont souvent observées après la chirurgie de la myopie par implant. Elles ne doivent pas inquiéter ni faire douter de la réussite de l’intervention.
Il est normal de voir flou le lendemain de l’intervention. La vision va s’améliorer rapidement, généralement en quelques jours. Il est sans gravité d’avoir l’oeil rouge.
On ressent assez souvent une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger, de sable. Il faut s’abstenir de frotter l’oeil et le signaler simplement au chirurgien, sans inquiétude excessive. La cause sera aisée à traiter. 
Une douleur oculaire quelques heures après l’opération traduit une poussée de tension intra-oculaire. Elle sera rapidement supprimée médicalement, parfois par laser. 
Une petite sensibilité de l’oeil souvent intermittente accompagnée d’une petite rougeur est tout à fait normale pendant la cicatrisation.
L’éblouissement ainsi que des impressions lumineuses, faibles et variées, sont possibles.
Les anciennes lunettes ne peuvent plus être portées du fait de la différence entre les 2 yeux. Il est possible de porter une lentille sur l’autre oeil en attendant la seconde opération. Elle sera retirée une semaine avant.

Quels sont les soins après l’intervention ?

Ils consistent en l’instillation de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires trois fois par jour. Les gouttes doivent être instillées à quelques secondes d’intervalle quel que soit l’ordre. Chaque flacon doit être renouvelé tous les quinze jours. Le traitement dure un mois.

Quels sont les complications générales des implants ?

– La chirurgie de la myopie par implants peut entraîner les complications de toute chirurgie oculaire essentiellement infection et inflammation. La complication post-opératoire immédiate de ces implants est l’hypertension oculaire.
– Peuvent se rencontrer des effets secondaires nuisant à la qualité de la vision: halos, éblouissement, vision double. 
– Les conditions médico-légales actuelles font que tout acte chirurgical doit être précédé d’une information précise du patient. Elle concerne les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie par implants. En France, cela fait l’objet de la délivrance d’un document qui sera retourné, signé par le patient, attestant de la délivrance de l’information. La Société Française d’Ophtalmologie a élaboré des fiches d’information types concernant les principales interventions en ophtalmologie.

Quel résultat visuel peut-on attendre après l’opération de la myopie par implant ICL ? 

Dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours.

La précision de la correction de la myopie est en général excellente. L’implant permet de restituer à la plupart des personnes la possibilité de voir sans lunettes. Dans tous les cas la vision sans lunettes est très améliorée. Dans certains cas  il est cependant possible, que le sujet opéré ait besoin d’un petit verre peu épais, pour parfaire sa vision . 
Cela s’explique : le calcul de l’implant nécessite une mesure précise soigneusement calculée par plusieurs formules à l’aide d’examens précis. Or malgré la sophistication des techniques , l’oeil étant un tissu biologique vivant, la précision des mesures n’est pas toujours absolue. 
L’astigmatisme nécessite, pour être corrigé l’utilisation d’un implant torique, d’incisions cornéennes arciformes relaxantes, ou la pratique d’un lasik ultérieur (méthode Bioptic).
Dans les cas où persistent une petite hypermétropie, myopie ou un astigmatisme résiduels une opération de complément par laser peut éventuellement être effectuée ultérieurement si le sujet le désire. Cela est  rare.

Quels sont les différents types d’implant que l’on peut utiliser ?

Un implant est un implant phake si le cristallin est laissé en place lors de la chirurgie. Il peut être situé soit en avant de l’iris (implant de chambre antérieure). Soit en arrière de l’iris (implant de chambre postérieure).
Il s’agit d’une chirurgie du cristallin clair si le cristallin est retiré et l’implant mis à sa place (implant de chambre postérieure).

La chirurgie par implant phake


Les implants phakes sont des lentilles intraoculaires placées à l’intérieur du globe par une petite voie chirurgicale. Ils constituent une chirurgie « additive » car rien n’est enlevé. Les implants peuvent être retirés ultérieurement si le besoin se manifeste. Le cristallin naturel est laissé intact et c’est pourquoi on parle de phake. Ce sont les mêmes matériaux que pour les implants de cataracte. Ils sont donc parfaitement connus et testés. Le recul sur le matériau de l’implant est donc très important.
• L’implant peut être clippé à l’iris en chambre antérieure (implant Artisan ou Artiflex).
• L’implant peut être devant le cristallin en chambre postérieure : implant ICL 

Implant à fixation irienne (implant Artisan ou Artiflex)

Opération myopie implant Artisan
Opération de myopie par implant Artisan clippé à l’iris

 

L’implant Artisan rigide clippé à l’iris et l’implant Artiflex souple clippé à l’iris apparu sur le marché en 2008, sont actuellement quasiment abandonnés. Cela est dû au fait qu’ils ont tendance à raréfier les cellules endothéliales cornéennes avec le temps. L’explantation des implants de ce type déjà posés depuis 20 ans est de plus en plus fréquente. 
Les inconvénients de l’implant Artisan sont le contact avec la cornée et donc les lésion de ses structures au long cours. Et l’ovalisation de la pupille.
Ces implants à fixation irienne nécessitent une surveillance régulière à vie de l’état de l’oeil avec un comptage cellulaire endothélial tous les 6 mois. En cas de raréfaction des cellules de la face interne de la cornée l’implant doit être retiré avec réapparition de la myopie initiale.

Implant précristallinien ICL

. Chirurgie myopie. Implant ICL
. Chirurgie de la myopie. Implant ICL

 

L’implant phake précristallinien ICL est un implant souple placé derrière l’iris, devant le cristallin. Cet implant est posé depuis l’an 2000.

Avantages de l’implant ICL

L’avantage majeur de l’ICL est qu’il est situé loin de la cornée, sans contact possible avec celle-ci. Donc il ne nécessite pas de surveillance rapprochée des cellules cornéennes endothéliales.
Il existe une forme torique de l’implant ICL pour corriger l’astigmatisme associé.

Indications de l’ICL

– Il ne peut être placé que si chambre antérieure est large, supérieure à 2,80 mm. C’est le cas habituellement pour les forts myopes. C’est rarement le cas chez l’hypermétrope fort.
– La pupille ne doit pas être trop large. Sinon il y a un risque de halos

Déroulement de l’opération

Vidéo d’une opération de myopie forte par implant. Docteur Marc Timsit

 

Complications de l’ICL

Complications immédiates

La difficulté de l’implant ICL est de déterminer sa bonne taille. Un implant trop petit ou trop grand pouvant entraîner un bombement excessif ou insuffisant.  D’où contact avec les structures intra-oculaires. Un implant trop petit peut entraîner une opacité du cristallin par contact. Un implant trop grand peut être responsable d’hypertension oculaire par bombement de l’iris. L’appréciation du positionnement de l’implant être appréciée par une échographie (OCT ou UBM)

La complication post-opératoire immédiate de ces implants est l‘hypertension oculaire.
Le diamètre optique de l’implant est d’autant plus petit que la myopie est forte, cela peut être responsable de difficultés nocturnes et halos en cas de pupille large dus à la réflexion sur le bord de l’implant. Il a été aussi rapporté des éblouissements et une vision double en cas de décentrement.

Complication tardive

Le risque particulier de l’implant précristallinien est la survenue de cataracte après quelques années, (inférieur à 1% des cas à 10 ans avec les implants de dernière génération). Ce risque est surtout présent chez le sujet de plus de 45 ans et avec l’ancien modèle V3C (2010). L’introduction de la nouvelle version V4C a beaucoup amélioré ce risque. En cas de cataracte, l’implant peut alors être retiré et la cataracte opérée avec un nouvel implant corrigeant la myopie (implant de chambre postérieure).

La chirurgie du cristallin clair 

 Le cristallin est retiré et l’implant mis à sa place (implant de chambre postérieure)
 – L’opération s’apparente à une opération de cataracte. Mais le cristallin est clair.

Modalités de l’opération

Opération de myopie cristallin clair implant
Opération de myopie. Changement du cristallin clair par un implant

 

Sont identiques les examens, anesthésie, hospitalisation, préparation, l’opération, les suites, les soins post-opératoires et les complications.  
Voir opération de cataracte

 

Les résultats de la chirurgie du cristallin clair

Les résultats sont excellents avec une correction précise et rapide de la myopie, une excellente qualité visuelle.

Inconvénients

 – L’inconvénient est que cette technique supprime le restant d’accommodation du sujet. L’accommodation permet la lecture. Cet implant est donc plus indiqué à partir de 55-60 ans quand l’accommodation naturelle a beaucoup diminué et que l’âge de la cataracte s’approche (plus jeune chez le myope fort).
Il est préférable de laisser une petite myopie au moins sur l’un des deux yeux pour compenser la presbytie et permettre la lecture sans lunettes (monovision).

Risques

 – Une surveillance rétinienne s’impose car le risque de décollement de la rétine est augmenté chez le myope opéré avec ablation de son cristallin. Cette notion classique n’est cependant pas formellement démontrée avec les techniques nouvelles de phakoémulsification. Ce risque est plus important en cas d’âge plus jeune, de décollement du vitré incomplet, de complication per-opératoire (rupture capsulaire). Cette opération nécessite donc une expérience et une habileté chirurgicale particulière et un suivi attentif.
L’opération peut être précédée d’un traitement préventif au laser argon s’il existe des lésions de la rétine liées à la myopie.
 – Elle peut être suivie après quelques mois ou années d’une séance de laser yag pour ouvrir la capsule postérieure du cristallin qui peut s’opacifier avec le temps. Le risque de décollement de rétine est alors accru. comme après une opération de cataracte. Le choix du matériau et du dessin de l’implant est important pour minimiser l’éventualité de cette opacification capsulaire.

 

Marc TIMSIT